Martes, 29/5/2012 17:54
La joven enfermera del Hospital Gregorio Marañón que se equivocó al alimentar al bebé Rayán, que falleció horas después, se ofreció a atenderlo mientras dos compañeras acudían a una urgencia con otro neonato. No era su tarea, pero se ofreció y alimentó a dos bebés. Con uno de ellos lo hizo correctamente, pero con Rayán se equivocó y al administrarle el alimento vía intravenosa, le causó la muerte al pequeño. Así se desprende del informe de la Inspección de la Consejería de Sanidad, que elaboró sin consultar en ningún momento con la enfermera.
La enfermera estaba destinada en la Unidad 3A de Pediatría, pero la supervisora decidió trasladar a esa unidad a otra enfermera de la Unidad de Nefrología, en la que solamente había dos niños hospitalizados, a la vez que propuso a la enfermera que después atendería erróneamente a Rayán ir a la Unidad de Neonatología, algo que ella aceptó "de buen grado". Aún así, la enfermera debía ir a esa unidad para "familiarizarse con Cuidados intensivos", pero sin tener a su cargo "ningún paciente.
Durante la tarde, la enfermera "revisó la monitorización de los tres pequeños pacientes que había en la sala, se familiarizó con los registros específicos de la unidad, ayudó a preparar la alimentación parenteral y los lípidos y ayudó en una aspiración por tubo endotraqueal", señala en informe de la Inspección.
Sobre las nueve de la noche, se produjo una situación de emergencia. "La auxiliar de enfermería va a proceder al reparto de nutriciones enterales (leche), pero una de las enfermeras le indicó que retrasase esa tarea porque se precisa su colaboración en la asistencia al bebé recién llegado en estado grave". Es entonces cuando la enfermera procedente de Pediatría se ofrece a dar el alimento a Rayan y a otro niño, según el informe de Sanidad, incurriendo en el fatídico error.
Sanidad madrileña dice que no habló con la enfermera al no estar en condiciones para ello
El informe de la Dirección General de Ordenación e Inspección de la Consejería de Sanidad no cuenta con el testimonio de la enfermera que suministró de forma equivocada el alimento al pequeño Rayán, según confirmaron fuentes de Sanidad.
Estas fuentes alegaron que los tres inspectores que elaboraron el documento trataron de hablar con la enfermera, pero ésta no estaba en condiciones para ello. "El juez es el que tiene que tomar declaración a la enfermera", indicaron las mismas fuentes.
La "urgencia" de las compañeras que se ausentaron ¿está justificada?.
Hay una reponsabilidad clara por parte del hospital, sea por falta de medios, por mala gestion o por lo que sea, no se puede poner a una enfermera recién llegada a la unidad, que no tiene la preparación necesaria a atender a los neonatos si tener la supervisión constante de una enfermera de la unidad. No valen las excusas, la responsabilidad del hospital es clara.
Existe una triste evidencia, un error ha costado la vida a un bebé, pero ese error al contrario de lo que dicen las organizaciones corporativas lo ha cometido una persona, no la falta de medios o las horas ni el bugy bugy. Somos un país de plañideras, lloramos y lloramos pero no asumimos responsabilidades, dar de comer a través de una sonda a un paciente, pequeño o grande, es algo que debe saber cualquier enfermera, por eso lo son, por eso estudian y por eso se forman y en este caso no carecía de experiencia. Es una desgracia, un tremendo error que ha costado una vida a un beé especial y ese error no es de nadie, salvo la persona que tenía que haber sabido distinguir entre una sonda intravenosa y otra, nada tiene por tanto que ver con la falta de personal ni con que fuera su primer día en ese servicio, solo es eso, un grave error de quien no puede cometerlos si hubiera puesto todo su celo en realizar su labor.
Pues lo mas normal. Asi pueden poner lo que les de la gana. Asi treabaja esta gente, a no ser que les llegue una carta anonima y arrasen con todo lo que encuentren en su camino. Viva er vinooo.
Todo lo que leo aquí está muy bien, y sería bueno que se hiciera. Lo de los mecanismos para con confundir las distintas alimentaciones, lo de que haya más personal para que la calidad del servicio sea mejor, el personal mejor preparado, etc., etc., etc. Pero que no se nos olvide una cosa; el error es de 1º de enfermería. Es un error muy grave y achacable, sólo y exclusivamente, a la persona. Se equivocó y ya está. Todo lo demás, efectivamente, se puede mejorar, pero este error, por sus características, es seguro que lo hubiese cometdo igual con un hospital sin carencias de personal. Gracias.